Главная Форум Фото Справочник Объявления Магазин Мамам Папам Школьникам Бигбары Калькуляторы Кабинет


Категории
Если ваша цель - беременность [48]
Обследование до беременности [10]
Репродуктивное здоровье женщины [14]
Репродуктивное здоровье мужчины [9]
Овуляция [5]
Зачатие [8]
Нетрадиционное зачатие [20]
Не в пользу зачатию [13]
Трудности при зачатии [2]
Припозднившийся АИСТ [11]
Тесты на беременность [5]
Тесты на овуляцию [2]
Планируем пол малыша [16]
Планируем второго (третьего) ребенка [5]
Планируем гения, двойню, тройню... [4]
Женское бесплодие [20]
Мужское бесплодие [15]
Замершая беременность [5]
Невынашивание беременности [8]
Внематочная беременность [5]
Различные методы лечения и диагностики [7]
Экстрагенитальная патология [5]
ИППП [12]
Психология планирования [9]
Семейная психология [38]
Суррогатное материнство [2]
Приемный малыш: Семейные формы устройства детей [3]
Приемный малыш: Психологические аспекты [10]
Приемный малыш: Юридические аспекты [1]

Реклама

В этом разделе
Контрольные работы:
1 класс
2 класс
3 класс
4 класс
5 класс
6 класс
7 класс
8 класс
По четвертям
Итоговые, годовые

Рекомендуем

Смотрите


Планирование беременности » Репродуктивное здоровье мужчины »

Обследование мужчины
(составлено на основании «Руководства ВОЗ по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных семейных пар» — «WHO manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple» опубликовано Cambridge University Press.)

Известно, что не менее, чем в 50% случаев бесплодия в браке выявляется снижение репродуктивной функции мужчин. А это значит, что обследование мужчины должно проводиться в каждом случае бесплодного брака, причем в самом начале диагностики бесплодия, тем более что обследование мужчины просто, недорого и быстро приводит к выяснению возможной причины бесплодия.

Этапы обследования мужчины.

I. Выяснение медицинской истории (сбор анамнеза) мужчины.

Важность сбора анамнеза диктуется тем, что на основании только этих данных в 25% случаев можно поставить предварительный диагноз, а также оценить прогноз и определиться с методом лечения.
Выясняют, было ли от этого мужчины раньше зачатие или нет, на основании чего выделяют первичное и вторичное мужское бесплодие.
Первичное бесплодие — от данного мужчины никогда не наступало зачатия.
Вторичное бесплодие — от данного мужчины наступало зачатие, независимо от того, является ли эта женщина в настоящее время его партнершей или нет и от исхода беременности. Как правило, мужчины с вторичным бесплодием более перспективны в плане восстановления фертильности, у них реже, чем у мужчин с первичным бесплодием, встречается врожденная патология или тяжелые поражения репродуктивной системы.
Врач спросит, как долго отсутствует беременность. Это важный момент, так как дает дополнительную информацию — чем дольше бесплодие, тем больше вероятность, что обнаружится какое-либо серьезное нарушение репродуктивной системы.
Врач обязательно будет узнавать, проводилось ли раньше лечение бесплодия, какое, какими препаратами, как долго, чем оно закончилось.
Кроме этого важна информация о том, есть ли у мужчины системные заболевания, например:
Сахарный диабет и заболевания нервной системы могут привести к эректильной дисфункции (импотенции), подавлять сперматогенез (процесс образования и созревания сперматозоидов).
Туберкулез может вызвать эпидидимит (воспаление придатков яичек), простатит.
Онкологические заболевания (рак яичка, болезнь Ходжкина, лимфомы, лейкемия), а также проводимая химио- и лучевая терапия негативно влияют на фертильность, вплоть до необратимого подавления функции яичка.
Перенесенные оперативные вмешательства (любые) могут вызвать временное или постоянное снижение фертильности, особенно при применении общей анестезии. Более значимы для фертильности операции на органах мочеполовой системы. Например, после рассечения уретральных клапанов, простатэктомии (удаления простаты), рассечения шейки мочевого пузыря (проводят при затруднении мочеиспускания) возможна так называемая ретроградная эякуляция, то есть попадание спермы в мочевой пузырь.
После оперативного лечения пороков развития полового члена (гипоспадии, эписпадии), варикоцеле, иссечения паховой грыжи, после восстановления проходимости семявыносящего протока могут быть нарушения выделения спермы. Это может быть обусловлено травмой семявыносящих путей в ходе операции, послеоперационного фиброза. Кроме этого, после подобных операций возможно появление антиспермальных антител, являющихся одним из основных факторов иммунологического бесплодия.
Инфекции мочевого тракта могут проявляться болезненностью при мочеиспускании, кровянистыми или гнойными выделениями, учащением мочеиспускания.

Важно также выяснить, были ли инфекции, передающиеся половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, микоплазмоз и др.), так как эти заболевания могут подавлять репродуктивную функцию за счет того, что:

Вызывают воспалительный процесс в придатке яичка, что приводит к резкому сужению семявыносящего протока (стриктуре), вплоть до полного исчезновения просвета (несекреторная азооспермия)
Вызывают формирование антиспермальных антител
Вызывают воспаление мочеиспускательного канала (уретрит) с возможным последующим сужением уретры (стриктурой) и нарушением эякуляции.


Возможные причины бесплодия:

Варикоцеле. Если это заболевание раньше было у пациента, обязательно выясняется, проводилось ли лечение, в каком возрасте, какое — хирургическое лечение, эмболизация сосудов, были ли осложнения. Если качество спермы остается неудовлетворительным в течение двух и более лет после операции, то это говорит о том, что нарушение фертильности не было вызвано варикоцеле.

Орхит. Классический орхит наблюдается после перенесенного инфекционного паротита (свинки), хотя возможное подобное осложнение и после инфекционного процесса, вызванного другими вирусами (простого герпеса, коксаки). Восстановление репродуктивной функции у некоторых мужчин не происходит, у некоторых может произойти через некоторое время. Свинка, перенесенная в детстве, не приводит к бесплодию.

Травмы яичек редко оказываются причиной бесплодия и могут его вызывать в случае значительного повреждения тканей или нарушения проходимости семявыносящих протоков. Другой возможный механизм бесплодия после травмы органов мошонки — образование антиспермальных антител вследствие нарушения гемато-тестикулярного барьера.

Перекрут яичка — также редкая причина отсутствия беременности. Ухудшение спермы может быть вследствие острого нарушения питания тканей яичка, приводящего к их ишемии.

Неопущение яичка (крипторхизм). При одностороннем неопущении возможно некоторое снижение фертильности, двухсторонний крипторхизм чаще всего сопровождается стерильностью мужчины. Необходимо помнить, что при неопущении яичек повышен риск их малигнизации, то есть развития злокачественных новообразований.

Некоторые факторы окружающей среды (высокая температура) и производственные факторы (тяжелые металлы, пестициды, гербициды) предположительно оказывают негативное влияние на репродуктивное здоровье.

Алкоголь, наркотические препараты негативно влияют на возможность наступления беременности.
Негативное влияние курения на фертильность на доказано, данные противоречивы.

Эректильная дисфункция (импотенция) и психологические проблемы редко оказываются основной причиной бесплодия. Однако они могут возникать после длительного обследования по поводу бесплодия. В связи с этим важным аспектом лечения бесплодия является не только деликатность, но и обоснованность назначения диагностических и лечебных процедур.

II.Клиническая оценка фертильности мужчины

А. Осмотр и общее обследование

Осмотр проводится в теплом помещении (20 — 24? С) наедине с мужчиной, так как некоторые вопросы лучше задавать в отсутствие супруги, например, о предшествующих половых партнерах, предшествующих беременностях у партнерш, перенесенных ИППП.
Общее обследование начинается с измерения роста и веса, оценивается индекс массы тела. Например, при избыточной массе тела возможно уменьшение размеров яичек и угнетение сперматогенеза. Оценивается пропорциональность телосложения (напр. при синдроме Клайнфельтера непропорционально длинные конечности. Оценивается выраженность вторичных половых признаков, распределение волос на теле (снижены при гипоандрогении).

Осмотр грудных желез проводится у стоящего мужчины, которого просят завести руки за голову. В норме у мужчины железистая ткань практически отсутствует, но возможно выраженное (для мужчин) развитие грудных желез — гинекомастия. Часто встречается в период полового созревания без каких-либо гормональных нарушений и может сохраняться и по окончании этого периода. Также развитие этого состояния может быть вызвано приемом гормональных препаратов, содержащих женские половые гормоны (эстрогены) или гормонопродуцирующими опухолями надпочечников.

Обследование полового члена. Половой член должен быть осмотрен и пропальпирован для обнаружения пороков развития, рубцов от перенесенных операций или травм, возможного фимоза (сужения крайней плоти). Помимо этого оценивается размер пениса, хотя истинные микропенис или мегалопенис встречаются очень редко и к тому же практически никогда не являются причиной бесплодия. При обнаружении язв или выделений проводится исследование на определение генитальных инфекций.
Обследование яичек. Оба яичка должны пальпироваться и находиться низко в мошонке.

Варианты аномального расположения яичек:

Высокое расположение в мошонке, то есть у пахового канала
Паховое расположение, то есть внутри пахового канала
Эктопическое расположение, то есть вне нормального пути опущения яичка из брюшной полости в мошонку, который яичко проходит у плода мужского пола. Чаще всего яичко расположено под кожей в зоне пахового канала
Непальпируемые яички, которые расположены в брюшной полости или отсутствуют.


Оценка размеров яичек проводится при лежачем положении пациента. Для этого используется специальная шкала измерений — орхиометр Прадера. Возможны некоторые колебания размеров яичек в зависимости от национальности, но больше этот параметр зависит от роста мужчины. Существует четкая корреляция между суммарным объемом обоих яичек и числом сперматозоидов в эякуляте. Уменьшение размеров яичек свидетельствует о нарушении их функционирования, о некоторых генетических синдромах, о снижении уровня гормонов. Симметричное увеличение яичек (макроорхия) не является отклонением от нормы, увеличение одного яичка может быть вследствие опухоли. Нормальный размер яичек в сочетании с азооспермией может указывать на обструкцию семявыносящих протоков (обструктивная или несекреторная азооспермия).
Консистенция яичек — в норме яички имеют эластическую консистенцию. Мягкая консистенция нормальных по размеру яичек — свидетельство сниженного сперматогенеза (процесса созревания сперматозоидов), твердая — следствие опухоли яичка. При пальпации маленьких яичек повышенной плотности можно предположить наличие синдрома Клайнфельтера. А при гормональной недостаточности (гипогонадотропный гипогонадизм) уменьшаются не только размеры яичек, но и снижается их плотность.
Пальпация придатков яичка. В норме придаток пальпируется с трудом, имеет четкие контуры, мягкую консистенцию, безболезненный. Боль при пальпации возникает при гранулеме, инфекционном процессе, вызванном в основном хламидиями, гонококком.

Варикоцеле.
Это варикозное расширение сосудов гроздевидного сплетения, питающего яичко. Данное состояние, по данным Американского общества репродуктивной медицины, является самой частой причиной мужского бесплодия, хотя роль варикоцеле в этиологии мужского бесплодия признается не всеми исследователями.

Классификация варикоцеле:

III степень- варикозно расширенное венозное сплетение видно на глаз, сосуды просматриваются через кожу мошонки, легко пальпируются.
II степень — расширенные вены не просвечивают сквозь кожу мошонки, но легко пальпируется
I степень — расширенные вены не видны, пальпируются только при выполнении «приема Вальсальвы» — пациент задерживает дыхание и тужится к низу, напрягая живот.
Субклиническая степень — расширение вен определяется только при выполнении УЗИ с доплеровским исследованием.


Единственный механизм возможного подавления сперматогенеза при варикоцеле — повышение местной температуры, что создает неблагоприятные условия для созревающих сперматозоидов, препятствуя их развитию. Кроме того, при варикоцеле чаще встречаются инфекции придаточных половых желез, придатка яичка, иммунологические нарушения. Варикоцеле считается причиной бесплодия только в случае ухудшения качества спермы.
Исследование простаты проводить не обязательно, если нет никаких данных (анамнез, клинические признаки, анализы крови и мочи) о наличии любых заболеваний придаточных половых желез. При наличии показаний исследование простаты проводится через задний проход, предпочтительное положение пациента — коленно-локтевое.

В. Лабораторные исследования

Анализ эякулята (спермограмма)
Проводится в обязательном порядке при обследовании каждой супружеской пары, по крайней мере один раз. Если в первый раз эякулят в норме, то пересдавать этот анализ необходимости нет. При отклонении данных исследования спермы от нормативных показателей, следует оценить качество спермы супруга еще раз.

Нормативные значения показателей эякулята (согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной слизью»):

Объем — 2,0 мл или более
рН — 7,2 и более
концентрация сперматозоидов — 20 млн сперматозоидов в 1 мл и более
общее число сперматозоидов — 40 млн сперматозоидов в 1 мл и более
подвижность — 50% и более подвижных (категории А+В) или 25% и более сперматозоидов с активно поступательным движением в течение 60 мин после эякуляции (категория А — сперматозоиды с быстрым поступательным движением, В — с медленным поступательным движением)
морфология — не менее 30% сперматозоидов с нормальным строением головки
жизнеспособность — 50% и более
лейкоциты — менее 1 млн в 1 мл эякулята
тест с иммунными шариками — менее 50% подвижных сперматозоидов с прилипшими шариками
MAR — тест — менее 50% подвижных сперматозоидов с прилипшими частичками.


Необходимо отметить, что приведенные показатели разработаны ВОЗ на основании клинического опыта многих специалистов, исследовавших здоровых фертильных мужчин. Эти показатели не являются минимально необходимыми для наступления беременности, то есть, мужчины, у которых показатели спермы ниже указанных ВОЗ, также могут быть фертильны.

Классификация эякулята (согласно «Руководству ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека и взаимодействию сперматозоидов с цервикальной слизью»):

Нормозооспермия — все параметры спермограммы находятся в пределах нормативных значений
Олигозооспермия — концентрация сперматозоидов меньше 20 млн в 1 мл эякулята
Астенозооспермия — менее 50% сперматозоидов с поступательным движением (категории сперматозоидов А + В) или менее 25% активно подвижных сперматозоидов (категории А)
Тератозооспермия — менее 30% сперматозоидов с нормальной морфологией (строением) головки
Олигоастенотератозооспермия — сочетание всех перечисленных выше показателей (недостаточное число малоподвижных сперматозоидов с повышенным содержанием сперматозоидов анимального строения)
Азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте
Аспермия — отсутствие эякулята


Если первый образец спермограммы в норме, то этот анализ перепроверять не следует. При азооспермии, маленьком размере яичек и наличии врожденной патологии развития половых органов спермограмму повторять также нецелесообразно. Если в первый раз получено отклонение параметров спермограммы от нормативных значений, то необходим повторный анализ. В случае значительных различий в обоих анализах, то через более продолжительное время необходим третий анализ, позволяющий получить более точное представление о состоянии репродуктивной системы.

Другие лабораторные исследования

Возможно выполнение общего и биохимического анализов крови для оценки состояния организма, функционирования внутренних органов.

Определение иммуноглобулинов класса G и M к возбудителю хламидиоза для выявления того, был ли когда-нибудь хламидиоз, так как перенесенный в прошлом хламидиоз снижает эффективность проводимых методик по лечению бесплодия.

Секрет («сок») простаты получают после массажа простаты при ректальном исследовании. В норме в секрете простаты содержатся менее 5 лейкоцитов в поле зрения, при патологии это число может значительно возрастать. Если секрет простаты не получается получить при массаже предстательной железы, что бывает достаточно часто, то для бактериологического и цитологического анализа используется 10 мл первой порции мочи. Обнаружение в ней более 5 лейкоцитов или более трех эритроцитов расценивается как отклонение от нормы. Сперматозоиды в секрете простаты или в постмассажной моче — достаточно частое явление, не имеющее никакого значения.

Исследование посторгазменной мочи.
При азооспермии или при очень небольшом объеме эякулята необходимо учитывать возможность ретроградной эякуляции, то есть попадания эякулята в мочевой пузырь вместо выделения через мочеиспускательный канал. Данное состояние может возникать при опухолевых, неврологических, системных заболеваниях пациента, например, при сахарном диабете. Для диагностики этого состояния пациента просят опорожнить мочевой пузырь после оргазма, достигнутого при половой жизни или с помощью мастурбации. Мутная моча, в которой обнаруживается множество сперматозоидов, подтверждает этот диагноз.

Определение гормонального профиля
Проводится только по показаниям, так как фактически он редко необходим для определения типа бесплодия.
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ).
Уровень определяется только при азооспермии или олигозооспермии тяжелой степени при концентрации сперматозоидов меньше 5 млн\мл.
Нормальный уровень ФСГ при отсутствии других причин нарушения продукции сперматозоидов — полная или частичная обструкция (пережатие) семявыносящих путей. Нельзя исключить и блок созревания сперматозоидов.
Повышенный уровень ФСГ — серьезное нарушение произведения сперматозоидов (синдром только клеток Сертоли, блок созревания сперматозоидов на ранней стадии, первичная тестикулярная недостаточность).
Низкий уровень ФСГ может говорить о снижении функции гипофиза.
Бесполезно определять ФСГ при концентрации более 5млн\мл и нормальном размере яичек.
Нецелесообразно проверять уровень ФСГ при известной причине бесплодия и азоо- или олигозооспермии. Однако оценка уровня ФСГ может быть полезна, например, у пациентов с варикоцеле — при повышении уровня ФСГ оперативное лечение будет бессмысленно.
Люитеинизирующий гормон (ЛГ)
Нет необходимости измерять уровень этого гормона при рутинном обследовании мужчины.
Тестостерон (Т)

Исследование концентрации этого гормона проводят при клинических признаках недостаточности мужских половых гормонов (гипоандрогения) и при невысоком уровне ФСГ. В этом случае недостаточность уровня тестостерона — свидетельство низкой активности структур мозга (гипоталамус, гипофиз), отвечающих за функционирование эндокринной системы. При повышении ФСГ и внешних признаках гипоандрогении измерение тестостерона может быть полезным для определения дозы препаратов, содержащих андрогены при проведении гормональной заместительной терапии. Измерение уровня тестостерона может быть полезно при ослаблении эрекции, так как это может быть связано со снижением концентрации этого гормона.
Уровень пролактина (Прл) определяют при половой дисфункции, гипоандрогении, низком уровне тестостерона, ФСГ. При повышении уровня пролактина проверяют состояние щитовидной железы. При постоянном повышении уровня пролактина проводят компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для выявления возможных пролактином — доброкачественных опухолей головного мозга, провоцирующих повышение уровня этого гормона.
Измерение уровня эстрадиола показано только при обнаружении гинекомастии — чрезмерного развития грудных желез.

Дополнительные методы исследования.

Термография мошонки проводится при подозрении на субклиническое течение варикоцеле при патологии эякулята в отсутствие клинических нарушений. Для этого на кожу мошонки прикладывается мягкая гибкая полоска, на которую нанесен слой термочувствительных жидких кристаллов, изменяющих цвет при изменении температуры мошонки.

Допплерография мошонки (ультразвуковое цветное исследование кровотока) проводится при подозрении на варикоцеле. Для проведения этого теста пациента просят выполнить «маневр Вальсальвы» — подуть, плотно прижав ладонь ко рту.

Рентгенологическое исследование или КТ, МРТ черепа необходимо при повышении уровня пролактина.

Биопсия яичка или придатка яичка проводится при необъяснимой азооспермии, нормальных размерах яичек, нормальной концентрации ФСГ. Используется несколько методик проведения данной манипуляции. При получении ткани придатка яичка данный материал рассматривается под микроскопом для обнаружения сперматозоидов.

Таким образом, видно, что современная андрология располагает достаточным арсеналом средств диагностики вида мужского бесплодия, что, вкупе с достижениями эмбриологии, позволяет добиваться беременности в значительном проценте случаев случаев даже при выраженном снижении качества эякулята.

Источник: http://mamadeti.ru




Категория: Репродуктивное здоровье мужчины | Добавил: Яромашка (20 Окт 2012) |
Просмотров: 3255 | Теги: бесплодие мужчины








Мамы и папы Архангельска © 2009 - 2017
Верещагина Ольга Тел.: +7 911 563 5001
E-mail: mamapapa-arh@yandex.ru

Яндекс цитирования Яндекс.Метрика